Tragiczny błąd w szpitalu dziecięcym na Florydzie kosztował życie malutkiego chłopca.
Wystarczyła jedna pomyłka w systemie komputerowym, by leczenie zamieniło się w dramat. Nikt nie zareagował na ostrzeżenie, a konsekwencje były nieodwracalne.
Historia De’Markusa Page porusza i pokazuje, jak cienka bywa granica między opieką medyczną a tragedią.
Błąd w dawkowaniu leków w szpitalu dziecięcym na Florydzie – jak doszło do tragedii?
Dwuletni De’Markus Page został przyjęty do szpitala UF Health Shands z powodu infekcji wirusowej i bardzo niskiego poziomu potasu we krwi. Lekarze mieli zapewnić mu szybkie wsparcie medyczne, jednak wystarczyła jedna literówka w systemie komputerowym, by leczenie zmieniło się w dramat.
Zamiast zalecanych 1,5 mmol fosforanu potasu, wpisano 15 mmol dwa razy dziennie. System wygenerował ostrzeżenie o przekroczonej dawce, lecz nikt nie podjął interwencji. Farmaceuci ani nadzorujący lekarze nie wychwycili błędu.
Dawka okazała się dziesięciokrotnie większa niż planowana i w połączeniu z innymi lekami stała się niebezpieczna dla organizmu dziecka. Dokumentacja pokazuje, jak jeden drobny znak może mieć fatalne konsekwencje, gdy nadzór i reakcja personelu zawiodą.

Hiperkaliemia u dziecka – przebieg krytycznych zdarzeń po podaniu zbyt dużej dawki leku
Chłopiec otrzymał drugą dawkę leku 3 marca 2024 roku o 20:28. Po około pół godzinie doszło do zatrzymania krążenia w wyniku hiperkaliemii, czyli stanu, w którym zbyt wysokie stężenie potasu blokuje pracę serca. Personel potrzebował ponad 20 minut, by skutecznie przeprowadzić intubację, w czasie której brak tlenu spowodował poważne uszkodzenia mózgu i narządów.
Choć serce udało się przywrócić, dziecko pozostało w śpiączce na oddziale intensywnej terapii.
18 marca 2024 roku De’Markus został odłączony od aparatury i zmarł tego samego dnia. Cała sytuacja pokazuje, jak szybko lek podany w nieprawidłowej dawce może doprowadzić do krytycznego zagrożenia życia i że nawet najlepsze systemy komputerowe nie zastąpią odpowiedzialnej reakcji personelu.
Pozew rodziny po śmierci dwulatka – domagają się odpowiedzialności i odszkodowania
Matka chłopca, Dominique Page, złożyła pozew 6 listopada 2024 roku przeciwko szpitalowi, Uniwersytetowi Florydy i kilku członkom personelu. W pozwie podkreślono, że działania pracowników były rażąco niedbałe, a śmierć dziecka była całkowicie możliwa do uniknięcia.
Adwokat rodziny wskazuje, że błąd w dawkowaniu leku został przeoczony pomimo ostrzeżenia systemu. Rodzina domaga się odszkodowania w wysokości co najmniej 50 tys. dolarów oraz wyjaśnień dotyczących okoliczności tragedii.
Szpital odmówił komentarza, powołując się na przepisy dotyczące prywatności pacjentów, co dodatkowo pogłębia frustrację rodziny i sprawia, że publiczna dyskusja na temat bezpieczeństwa dzieci w placówkach medycznych trwa.